O Normal e o Patológico na Psiquiatria

Uma das discussões mais difíceis de serem resolvidas, não só no campo da Psiquiatria, mas da Medicina como um todo, é a que aborda a arbitrariedade acerca do ponto a partir do qual uma queixa, comportamento ou achado de exame deixa de ser entendido como “normal” e passa a ser encarado como “patológico”. Tomemos como ponto de partida a glicemia de jejum, exame universalmente pedido e conhecido: duas glicemias de jejum acusando valores maiores ou iguais a 126mg/dl são suficientes para que se realize um diagnóstico de diabetes. Duas glicemias que caprichosamente acusassem o valor de 125mg/dL não o seriam. Mesmo um leigo deve ter uma ideia de que 1mg/dL de diferença na glicemia de jejum não é uma diferença significativa, entretanto, ainda assim, para o paciente em questão este resultado de exame estar deste ou daquele lado do “sarrafo” deve fazer uma diferença enorme. O paciente com as glicemias de jejum de 125mg/dL não receberia o diagnóstico de diabetes e provavelmente se sentiria menos culpado em manter uma dieta rica em carboidratos ou deixar de ingerir medicações para controle glicêmico que o médico teria lhe receitado (afinal, ele estaria apenas com pré-Diabetes, o que não é exatamente uma doença). ​ Já o outro, com glicemias de jejum de 126mg/dL, provavelmente voltaria para casa preocupado, pensando em algum parente ou conhecido que, por conta da diabetes, teve um membro amputado ou faleceu, e teria uma chance bem maior de entrar em um tratamento rígido, se privando de prazeres gastronômicos e/ou ingerindo medicamentos com efeitos colaterais desagradáveis. A deusa egípcia Maat realizando a cerimônia da Psicostasia, ou uma espécie de julgamento simbólico da alma da pessoa após sua morte segundo a crença vigente no Egito Antigo. O coração da pessoa (simbolizando seus atos em vida) não podia exceder o peso de uma pena. O caso da Psiquiatria não parece ser muito diferente. Tomemos como exemplo o transtorno-símbolo da Psiquiatria atual: a Depressão. Pelo consenso do que seria depressão, um critério-chave seria o humor deprimido: o paciente deve ter se sentido deprimido (substitua, se lhe aprouver, o termo por triste, para baixo, amuado… As possibilidades são infinitas!) pela maior parte do tempo em que estava acordado nas últimas duas semanas. Apenas para evitar que essa discussão não se estenda por demais, assumamos que a (auto)detecção do humor deprimido seja de uma acurácia perfeita: a pessoa sabe dizer exatamente quanto do tempo que permaneceu acordada nas últimas duas semanas estava se sentindo deprimida, e quanto tempo não estava. Imaginemos, então, mais uma vez, que duas pessoas viriam a um médico muito bem formado, com conhecimento exato dos critérios para depressão. Uma teria passado 50,1% do tempo em que esteve acordada com o humor deprimido, e a outra, 49,9%. Embora não exista motivo para supor que os 0,2% a mais de tempo passados pelo paciente com humor deprimido fizessem uma grande diferença, para um o critério principal de depressão seria preenchido, e para o outro, não. Muito bem, você deve estar dizendo, o que essa árida discussão diagnóstica e estatística significa? Isso significa que, no modelo médico (e psiquiátrico) atual, o diagnóstico é chamado de categorial (o que poderia ser traduzido como binário): ou o paciente possui a doença, ou não a possui. Não existe, pelo modelo diagnóstico vigente, um diagnóstico de princípio de Depressão (nem tampouco de princípio de infarto ou pneumonia, como se ouve por aí): ou um paciente recebe um diagnóstico de Depressão, ou não o recebe. A binariedade da decisão é necessária para algumas ocasiões: um paciente deve ou não deve receber uma medicação, ser internado, afastado do trabalho, submetido a uma cirurgia, etc.  Entretanto, o modelo é sempre problemático para casos limítrofes, em que o paciente está próximo do ponto de corte entre o dito “normal” e o patológico. A melhor forma de agir nestes casos é deixar de lado a exatidão dos critérios, consensos e manuais, e compartilhar a decisão com o paciente: o que representaria para ele ter este ou aquele diagnóstico? O que ele acharia de se submeter a este ou aquele tratamento, com esta ou aquela porcentagem de melhora, e este ou aquele perfil de efeitos colaterais? Com estas informações em mãos, e apenas munido destes dados, a tomada da melhor decisão possível é viável: o médico, que sabe identificar as patologias, os tratamentos para as mesmas e o resultado destes tratamentos, conversa com o paciente, que comunica então como ele se sentiria em relação a esta ou aquela intervenção, e então uma decisão é tomada. Por este motivo, o bom senso de que a prática médica está longe de ser a aplicação de uma “receita de bolo” se faz presente. Embora protocolos de diagnósticos e tratamentos como regra geral sejam de domínio público, o julgamento a respeito do que seria o melhor a se fazer em cada caso específico requer sempre o diálogo e a capacidade de ajustar a proposta à medida exata daquele paciente que se encontra à nossa frente.

No Brasil, até meados do século XIX, os pacientes psiquiátricos eram objeto da justiça: os violentos iam para as prisões e os pacíficos perambulavam pelas ruas sem receberem qualquer tipo de tratamento especializado.